دکتر وحید رضا حکمت

  • جراح و متخصص چشم
  • فوق تخصص گلوکوم

سوابق تحصیلی:

  • پزشکی عمومی دانشگاه علوم پزشکی شیراز از سال 1377 لغایت 1384
  • تخصص چشم دانشگاه علوم پزشکی شیراز از سال 1385 لغایت 1389
  • فلوشیپ گلوکوم دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از سال 1394 لغایت 1395

مهارت ها:

  • جراحی آب مروارید (کاتاراکت)
  • جراحی آب سیاه (گلوکوم)
  • لیزیک

اطلاعات تماس:

آدرس روزهای معاینه تلفن
تهران، خیابان شریعتی، ابتدای پل رومی، پلاک 57 دوشنبه

ساعت 4 تا 7 عصر
02122000972

02122644401

09126348451
بیمارستان فوق تخصصی چشم پزشکی نگاه شنبه، سه شنبه

ساعت 4 تا 6 عصر
02125015920
مجتمع دارویی درمانی هلال ایران پنجشنبه

ساعت 8 تا 10 صبح
02177142944

کد 305
تلفن همراه: 09024206717

قرمزی و تورم پلک که از شایع‌ترین علل مراجعه روزمره بسیاری از بیماران به مراکز درمانی است طیف وسیعی از بیماری‌های مختلف را دربرمی‌گیرد. این طیف از آلرژی مختصر پلک (که حتی بدون اقدام درمانی نیز خود به خود بهبود می‌یابد) تا سلولیت اربیت (که می‌تواند در اثر ترومبوز سینوس کاورنو و مننژیت حتی به نابینایی و مرگ منجر شود) و نیز تومورهای بدخیم گسترده است. در اغلب موارد می‌توان با معاینه دقیق پلک و ارزیابی علایم و نشانه‌ها و نیز توجه به مواجهات محیطی و شغلی بیمار به تشخیص قطعی رسید. تشخیص زودهنگام و اقدام عاجل برای درمان سلولیت اربیت (عفونت نسوج اطراف کره چشم) به ویژه در کودکان دارای اهمیت زیادی است و هر پزشکی باید در این زمینه توانا باشد. مقاله‌ای که پیش روی شماست در یادآوری علل، تشخیص افتراقی و درمان قرمزی و تورم پلک بسیار مفید است.
تشخیص افتراقی قرمزی و ادم پلک گسترده است و طیفی مشتمل بر درماتوزهای خوش‌خیم و خودمحدود شونده تا تومورهای بدخیم و عفونت‌های تهدیدکننده بینایی را در بر می‌گیرد. معمولا با معاینه پلک و ارزیابی دقیق علایم و مواجهات بیمار می‌توان به تشخیص قطعی رسید. مشاهده یک پلک قرمز متورم اغلب وجود سلولیت را یادآوری می‌کند. سلولیت اربیت عفونتی شدید بوده با پروپتوز و فلج چشمی تظاهر می‌کند و به بستری و تجویز آنتی‌بیوتیک وریدی به منظور جلوگیری از تهدید بینایی نیاز دارد. وضعیت‌هایی که خطر کمتری دارند، نظیر درماتیت تماسی، درماتیت آتوپیک و بلفاریت، علل شایع‌تر قرمزی و ادم پلک هستند. این وضعیت‌های کم‌خطرتر اغلب با کورتیکواسترویید موضعی و بهداشت‌ مناسب پلک بهبود می‌یابند. تشخیص آنها براساس سرنخ‌های بالینی نظیر سیر زمانی، وجود یا عدم وجود علایم تحریکی، پوسته‌ریزی و سایر یافته‌های پوستی صورت می‌گیرد. ضایعات مجزای پلک نیز شاخص تشخیصی مهمی هستند. یافتن وزیکول، اروزیون و دلمه می‌تواند نشانه‌ای از عفونت هرپس باشد. ندول‌های خوش‌خیم و خودمحدود شونده پلک نظیر گل‌مژه(hordeolum) و شالازیون اغلب به کمپرس گرم پاسخ می‌دهند، در حالی که ضایعات بدخیم به برداشت جراحی نیاز دارند.
بیماران مبتلا به قرمزی و ادم پلک اغلب در ابتدا به پزشک خانواده مراجعه می‌کنند. در بیماران مبتلا به تورم و قرمزی پلک ممکن است شک به سلولیت ایجاد شود، هرچند درماتیت عامل بسیار شایع‌تری است. تشخیص افتراقی ادم پلک گسترده است اما آگاهی درباره نمای کلیدی چندین عامل بالقوه می‌تواند به پزشکان برای تشخیص این وضعیت‌ها کمک کند در بیمار مبتلا به ادم پلک باید توجه ویژه به دید، مواجهات و سایر عوامل در تاریخچه وی معطوف گردد.

● درماتیت تماسی

درماتیت تماسی شایع‌ترین عامل التهاب پوست پلک است. پوست پلک به محرک‌ها و آلرژن‌ها بسیار حساس است زیرا ضخامت اندکی دارد و در معرض تماس مکرر مستقیم با آلودگی‌ها از طریق انگشتان و دست با مواد شیمیایی است. پوست پلک به عنوان یکی از حساس‌ترین نقاط بدن، ممکن است اولین یا تنها منطقه‌ای باشد که نشانه‌های درماتیت تماسی را بروز می‌دهد، در حالی که سایر نقاط بدن در صورت مواجهه با عامل مشابه سالم باقی می‌مانند. درماتیت تماسی را می‌توان به انواع آلرژیک و تحریکی تقسیم‌بندی نمود. تابلوی تظاهرات این انواع اغلب به راحتی قابل افتراق نیست اما بیماران مبتلا به درماتیت تماسی تحریکی نسبت به مبتلایان به درماتیت تماسی آلرژیک که به طور مشخص از خارش شکایت دارند، بیشتر با سوزش و تیرکشیدن مراجعه می‌کنند.

▪ اتیولوژی

درماتیت تماسی پلک در درماتیت تماسی آلرژیک با واسطه واکنش افزایش بیش حساسیتی نوع IV و در درماتیت تماسی تحریکی با واسطه اثر توکسیک (سمی) مستقیم رخ می‌دهد. در اغلب موارد عامل آن استعمال مواد بر روی موها، ناخن یا صورت است تا استعمال مستقیم بر روی پلک‌ها.
▪ تشخیص

باید درباره مواجهه با عوامل شناخته‌شده‌ای که درماتیت تماسی پلک ایجاد می‌کنند شرح حال دقیق گرفته شود. باید درباره شغل بیمار، تفریحات و مصرف مواد آرایشی (از جمله مواد آرایشی غیرچشمی، محصولات جدید به کار رفته و محصولاتی که سابقا استفاده شده است، زیرا تغییر در فرمول آرایشی شایع است) پرسش شود. بیماران دچار درماتیت تماسی تحریکی ممکن است از خارش، سوزش یا تیرکشیدن پلک‌ها و نواحی اطراف چشم با یا بدون درگیری صورت و دست‌ها شکایت داشته باشند. معاینه فیزیکی ممکن است نشان‌دهنده ترکیبی از قرمزی، ادم و وزیکول در بیماران مبتلا به درماتیت حاد یا پوسته‌ریزی پوست در مواردی که التهاب چندین هفته به طول انجامیده است، باشد (شکل‌۲). اگر پس از گرفتن شرح حال و انجام معاینه فیزیکی عامل مسبب شناسایی نشد، ارجاع بیمار به متخصص پوست یا آلرژی برای انجام آزمون برچسب پوستی (test hctap) می‌تواند آلرژن مخفی را شناسایی کند.

▪ درمان

درمان درماتیت تماسی اجتناب از عامل ایجادکننده است. بیمار باید فهرستی از آلرژن‌ها یا محرک‌های شایع را تهیه و به وی توصیه شود برچسب تمامی محصولات را با دقت مطالعه کند. درماتیت تماسی آلرژیک حاد پوست پلک را می‌توان با دوز کم استرویید موضعی ۲ بار در روز به مدت ۱۰-۵ روز درمان کرد. استفاده طولانی‌مدت از این داروها بر روی پلک ممکن است به آتروفی پوست، گلوکوم یا کاتاراکت منجر شود؛ بنابراین، استفاده از ضعیف‌ترین ترکیب موجود و در کوتاه‌ترین زمان لازم برای از بین بردن بثورات حایز اهمیت است. هرچند درماتیت‌های تماسی آلرژیک از نوع تاخیری با مکانیسم آزادسازی هیستامین از ماست‌سل‌ها عمل نمی‌کنند، ممکن است آنتی‌هیستامین‌های خوراکی به علت اثرات ضد خارش و تسکین ‌دهندگی سبب بهبود علایم شوند. در بیماران مبتلا به درماتیت تحریکی ممکن است استفاده از کمپرس سرد و سپس استعمال نرم‌کننده‌ها مفید باشد. استفاده از استرویید موضعی برای درماتیت تماسی تحریکی موثر نیست (حداقل در یک مطالعه چنین بوده است). با این حال، در عمل اغلب از استروییدها استفاده می‌شود زیرا افتراق درماتیت تماسی تحریکی و آلرژیک ممکن است دشوار باشد.

● درماتیت آتوپیک

درماتیت آتوپیک، وضعیت پوستی مزمن و عودکننده‌ای است که توزیع آن وابسته به سن است. در ایالات متحده آمریکا، ۲۰%-۱۰% از کودکان و ۳%-۱% از بزرگسالان به آن مبتلا بوده و تقریبا در ۱۵% از موارد درگیری پلک رخ می‌دهد.

▪ اتیولوژی

تصور می‌شود اتیولوژی درماتیت آتوپیک ترکیب پیچیده‌ای از تداخلات ژنتیکی، محیطی و ایمونولوژیک را در بر می‌گیرد. غالبا یک الگوی توارث قوی خانوادگی وجود دارد. تغییر کارکرد سلول T به صورت تشدید فعالیت T یاریگر۲(۲hT) مشاهده می‌شود. عوامل تشدید یا ایجادکننده عبارتند از آلرژن‌های موجود در هوا، مواد شیمیایی، غذاها و استرس روحی. کارکرد سدپوستی‌ نیز در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک کاهش یافته و آنها را به چنین آلرژن‌ها و محرک‌هایی حساس می‌سازد.

▪ تشخیص

درماتیت آتوپیک با درگیری پلک ممکن است با خارش، ادم، اریتم (قرمزی)، لیکنیفیکاسیون (هیپرپیگمانته شدن و افزایش ضخامت پوست)، شقاق یا پوسته‌ریزی ظریف پلک تظاهر کند. به طور تیپیک ادم و قرمزی پلک در درماتیت آتوپیک کمتر از درماتیت تماسی است و لیکنیفیکاسیون و پوسته‌ریزی ظریف، نمای غالب است (شکل ۳). با این حال، در برخی موارد ممکن است افتراق آن از درماتیت تماسی دشوار باشد. در این موارد، می‌توان با شناسایی سایر تابلوهای درماتیت آتوپیک نظیر توزیع ضایعات در مناطق فلکسور (چین‌های بدن) در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر و سابقه خانوادگی آسم، رینیت و درماتیت آتوپیک، تشخیص را مطرح نمود. تابلوی درماتیت آتوپیک ممکن است با وقوع عفونت یا درماتیت تماسی پیچیده شود و تشخیص دشوارتر گردد. شک به این عوارض باید در بیمارانی که دچار التهاب جدید یا حاد پلک در زمینه درماتیت آتوپیک به خوبی کنترل شده می‌گردند، ایجاد شود.

▪ درمان

درمان عبارتست از
ـ آنتی‌هیستامین‌های خوراکی
ـ مرطوب‌کننده‌ها
ـ کورتیکواسترویید با دوز کم و به مدت کوتاه.
می‌توان از داروهای موضعی تعدیل کننده ایمنی نظیر تاکرولیموس ‌ و پیمکرولیموس(Pimecrolimus)‌ در موارد مقاوم استفاده کرد. استفاده از این عوامل بر روی پلک‌ها و صورت بدون خطر است اما از آنجا که در مطالعات حیوانی و گزارش‌های انسانی با انواع متعددی از سرطان‌ها همراه بود‌ه‌اند باید به عنوان درمان خط دوم به کار گرفته شوند.

● بلفاریت

بلفاریت، التهاب مزمن و شایع حاشیه پلک است. می‌توان آن را براساس منطقه آناتومیک درگیر طبقه‌بندی نمود: بلفاریت قدامی قاعده مژه‌ها را درگیر می‌کند، در حالی که بلفاریت خلفی دهانه غدد میبومین را گرفتار می‌کند. بلفاریت اغلب با بیماری‌های دیگری همچون روزاسه، درماتیت سبور‌ییک و کراتوکونژونکتیویت سیکا همراه است.

▪ اتیولوژی

اتیولوژی دقیق بلفاریت ناشناخته است. بلفاریت قدامی اغلب با عفونت استافیلوکوکی یا سبوره مرتبط است، در حالی که بلفاریت خلفی عموما از اختلال کارکرد غدد میبومین ناشی می‌شود.

▪ تشخیص

در بیماران مبتلا به بلفاریت، لبه‌های پلک قرمز و مختصری متورم است. وجود پوسته‌های نرم، چرب و زرد یا ندرتا پوسته‌های شکننده اطراف مژه‌ها، بلفاریت را از سایر علل التهاب پلک افتراق می‌دهد. بیماران اغلب ممکن است دچار خارش، علایم تحریکی و سوزش باشند. کشت لبه پلک در بیماران مبتلا به بلفاریت قدامی راجعه و آنهایی که به درمان پاسخ نمی‌دهند اندیکاسیون دارد. در موارد مقاوم ممکن است انجام بیوپسی برای کنارگذاشتن کارسینوم ضروری باشد.

▪ درمان

بهداشت پلک اساس درمان است. کمپرس گرم و به دنبال آن ماساژ آرام برای تخلیه ترشحات میبومین توصیه می‌شود. شستشوی پلک با شامپو بچه رقیق شده یا شستشودهنده‌‌های پلک باعث بهبود بیشتر می‌گردد. برای بیماران مبتلا به بلفاریت استافیلوکوکی، استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در هنگام شب به مدت یک هفته یا بیشتر می‌تواند بهبود را تسریع بخشد. در بیماران مبتلا به اختلال کارکرد غدد میبومین می‌توان تتراسیکلین خوراکی تجویز کرد. درمان کوتاه‌مدت با دوز کم کورتیکواستروییدهای موضعی نیز به کار برده می‌شود. از آنجا که بلفاریت ممکن است به عوارضی نظیر ریزش مژه‌ها(madarosis)، تریکیازیس (مژه‌هایی که مسیرشان منحرف شده است) و اسکار قرنیه منجر شود، بیمارانی که بیماری مقاوم دارند باید به چشم‌پزشک ارجاع شوند.

● سلولیت اربیت و پره‌سپتال

سلولیت پره‌سپتال و سلولیت اربیت، عفونت‌های پلک یا بافت اربیت هستند که با قرمزی و تورم پلک تظاهر می‌کنند. هرچند این وضعیت‌ها در مقایسه با درماتیت تماسی و درماتیت آتوپیک از علل کمتر شایع تورم پلک به شمار می‌روند، شناخت و درمان فوری به منظور پیشگیری از نابینایی و سایر عوارض جدی، نظیر مننژیت و ترومبوز سینوس کاورنو حیاتی است. شناخت آناتومی پلک در افتراق سلولیت اربیت از سلولیت پره‌سپتال حایز اهمیت است. دیواره (سپتوم) اربیت غلافی از بافت همبند است که از استخوان‌های اربیت به لبه‌های پلک فوقانی و تحتانی کشیده می‌شود. این دیواره به صورت یک سد در برابر عفونت‌های عمقی ساختمان‌های اربیت عمل می‌کند (شکل ۴). به عفونت‌ بافت‌های سطحی‌تر از سپتوم اربیت سلولیت پره‌سپتال اطلاق می‌شود، در حالی که عفونت‌های عمقی‌تر از سپتوم اربیت، سلولیت اربیت تلقی می‌شوند. افتراق بین این وضعیت‌ها برای درمان مناسب حایز اهمیت است. سلولیت پره‌سپتال و سلولیت اربیت در کودکان شایع‌تر از بزرگسالان است.

▪ اتیولوژی

سلولیت پره‌سپتال از گسترش مجاورتی عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، ترومای موضعی پوست، آبسه، گزش حشرات یا زرد زخم ناشی می‌شود. عامل ۸۰%-۶۰% از موارد سلولیت اربیت، سینوزیت است. جراحی، تروما یا عوارض ناشی از سلولیت پره‌سپتال یا داکریوسیستیت نیز ممکن است به سلولیت اربیت منجر شود. پاتوژن‌هایی که مسوول اغلب موارد سلولیت پره‌سپتال و اربیت هستند عبارتند از: هموفیلوس آنفلوآنزا گونه‌های استافیلوکوک و گونه‌های استرپتوکوک. ایزوله‌های استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین موجود در جامعه (MRSA)‌ در سلولیت پره‌سپتال و اربیت رو به فزونی است.
▪ تشخیص

سلولیت پره‌سپتال و اربیت باید از سایر بیماری‌هایی که ممکن است به صورت مشابه تظاهر کنند نظیر تروما، بدخیمی، درماتیت تماسی و واکنش‌های آلرژیک افتراق داده شوند. سابقه سینوزیت، تب، بی‌حالی، ضربه موضعی، زردزخم یا جراحی ممکن است در افتراق سلولیت از سایر علل کمک‌کننده باشد. معاینه فیزیکی کلید افتراق سلولیت پره‌سپتال از سلولیت اربیت است. هرچند هر دو وضعیت ممکن است با تورم و قرمزی پلک تظاهر کنند، سلولیت اربیت با نشانه‌ها و علایم دیگری نظیر پروپتوز (بیرون‌زدگی چشم)، کاهش حدت بینایی، درد همراه با حرکات چشم، محدودیت حرکات عضلات خارجی چشم و نقص‌آوران مردمک (یعنی اختلال در تحریک نوری ورودی به سیستم حرکتی مردمک که در این حالت در صورتی که نور به چشم آسیب‌دیده بتابد در مقایسه با زمانی که نور به چشم سالم یا غیر آسیب دیده بتابد کاهش انقباض هر دو مردمک به طور قرینه دیده می‌شود)، تظاهر می‌کند. در بیماران مشکوک به سلولیت اربیت، باید سی‌تی‌اسکن‌ با ماده حاجب برای ارزیابی وسعت عفونت و مشاهده آبسه پریوست درخواست شود. سایر آزمون‌‌های لازم شامل شمارش گویچه سفید خون، کشت ملتحمه و کشت خون است.
▪ درمان


سلولیت پره‌سپتال خفیف در کودکان و بزرگسالان اغلب به صورت سرپایی و با تجویز آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی وسیع‌الطیف (مثلا، دیکلوگزاسیلین ، آموکسی‌سیلین / کلاوولانات) و پیگیری با فواصل نزدیک درمان می‌شود. سلولیت پره‌سپتال در کودکان کم‌سن‌تر از ۴ سال به بستری در بیمارستان و تجویز آنتی‌بیوتیک وریدی نیاز دارد. اگر پس از معاینه یا تصویربرداری با سی‌تی‌اسکن شک به سلولیت اربیت ایجاد شد، ارجاع به یک چشم‌پزشک یا متخصص گوش و حلق و بینی ضروری است. تمامی بیماران مبتلا به سلولیت اربیت به نظارت در بیمارستان و تجویز آنتی‌بیوتیک‌های وریدی وسیع‌الطیف (نظیر آمپی‌سیلین / سولباکتام، سفالوسپورین نسل دوم یا سوم) نیاز دارند. با افزایش شیوع استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) در جامعه، ممکن است به رژیم‌های درمانی تجربی(ciripme) جایگزین نیاز باشد. این درمان‌ها عبارتند از کلیندامایسین، کوتریموکسازول، دوکسی سیکلین و مینوسیکلین. بیماران مبتلا به سلولیت اربیت ناشی از MRSA خارج بیمارستانی(deriuqa-ytinummoc) ممکن است به درمان وریدی با وانکومایسین، لینزولید ‌ یا داپتومایسین‌ نیاز داشته باشند.

● سایر علل بالقوه آنژیوادم

آنژیوادم به تورم عمقی زیاد با واسطه واکنش بیش حساسیتی نوع I اطلاق می‌شود که توسط حلزون صدف‌دار، داروها یا سایر آلرژن‌ها به وجود می‌آید. این وضعیت ممکن است با تورم پلک‌ها همانند سلولیت تظاهر کند؛ با این حال، در اغلب موارد دو طرفه است و با تورم همزمان در سایر مناطق قابل اتساع بدن، به ویژه سایر ساختمان‌های صورت و اندام‌ها همراه است. در سلولیت، رنگ پوست به بنفش متمایل است و با درد بیشتری همراه است. آنژیوادم اغلب خود محدود است، اما در صورت درگیری دستگاه تنفسی فوقانی، اقدام طبی فوری ضروی است.


▪ گل‌مژه خارجی، داخلی و شالازیون

گل‌مژه خارجی، عفونت استافیلوکوکی شایع فولیکول مژه و غده زایس (seiZ)همراه با آن است. به طور تیپیک یکطرفه بوده و با تندرنس، قرمزی و تورم موضعی لبه پلک تظاهر می‌کند. گل‌مژه داخلی، عفونت استافیلوکوکی غدد میبومین است. یکطرفه بوده و با درد، تورم پلک و قرمزی بیشتری در مقایسه با گل‌مژه خارجی همراه است. شالازیون التهاب لیپوگرانولوماتوز ندولار و استریل غدد میبومین است. بدون درد بوده و قرمز نیست. درمان خط اول در تمامی این موارد عبارتست از کمپرس برای محدودکردن (لوکالیزه کردن) التهاب و درناژ خود به خودی. برای محدودکردن انتشار عفونت در گل‌مژه می‌توان آنتی‌بیوتیک موضعی تجویز کرد. در ضایعات مقاوم، ارجاع به چشم‌پزشک برای برش و درناژ ضروری است.

▪ روزاسه

روزاسه، وضعیت مزمن پوستی است که بیش از همه بزرگسالان را در دهه‌های چهارم و پنجم عمر گرفتار می‌کند. معمولا با گرگرفتگی، قرمزی و تلانژکتازی صورت همراه است. برخی بیماران دچار پاپول‌ و پوستول بر روی بینی، گونه، پیشانی و چانه می‌شوند. هرچند درگیری پلک معمولا با بیماری منتشر پوست که کل صورت را گرفتار می‌کند همراه است، نشانه‌های چشمی روزاسه ممکن است ابتدا ظاهر شوند.
درگیری پلک ممکن است به صورت بثورات جوش‌مانند پلک، تورم اطراف اربیت و قرمزی، تلانژکتازی لبه‌های پلک و افزایش ضخامت و نامنظمی پلک با درجات گوناگون تظاهر کند. درمان شامل بهداشت پلک، تتراسیکلین سیستمیک، مترونیدازول موضعی ‌ یا ژل آزلاییک اسید ۱۵% است. با این حال، ژل آزلاییک اسید از مترونیدازول تحریک‌کننده‌تر است و باید به بیماران توصیه شود از مصرف ژل اطراف چشم‌ها خودداری کنند. بیماران مبتلا به روزاسه شدید ممکن است دچار نئوواسکولاریزاسیون و اسکار قرنیه شوند؛ این بیماران باید به چشم‌پزشک ارجاع شوند.

▪ هرپس سیمپلکس و هرپس زوستر چشمی

درگیری لبه پلک در هرپس سیمپلکس ناشایع است و با دسته‌هایی از وزیکول‌های کوچک همراه با تورم و قرمزی پلک به صورت یک طرفه تظاهر می‌کند. در برخی موارد، وزیکول‌ها بسیار مخفی هستند یا قبلا پاره شده به اروزیون تبدیل شده‌اند که در این صورت تشخیص را پیچیده می‌کنند . وزیکول‌ها به طور تیپیک دلمه بسته و بدون اسکار بهبود می‌یابند.
هرپس زوستر چشمی وضعیت شایعی است که در منطقه توزیع عصب ششم ‌به صورت یک طرفه تظاهر می‌کند. بثورات ماکولوپاپولر دردناک، همراه با وزیکول، دلمه، زخم، قرمزی و تورم ظاهر می‌شوند. این وضعیت اکثر موارد در بزرگسالان سالمند رخ می‌دهد. بیماران عمدتا به سردرد، تب و بی‌حالی دچار می‌شوند. درمان با عوامل ضد ویروسی سیستمیک اندیکاسیون دارد و باید ارجاع به چشم‌پزشک برای ارزیابی عواقبی همچون بیماری قرنیه یا ایریت (التهاب عنبیه) صورت گیرد.

▪ تومورهای بدخیم

کارسینوم‌ سلول بازال(BCC)، ۹۰% از تمامی تومورهای بدخیم لبه پلک را به خود اختصاص می‌دهد، در حالی که این رقم برای کارسینوم سلول سنگفرشی(SCC) ۵% است. هر دو نوع تومور به طور عمده در سالمندان، افراد با پوست روشن و شرح حال مواجهه مزمن با نور آفتاب رخ می‌دهد، ضایعات اغلب بر روی پلک تحتانی و کانتوس داخلی ایجاد می‌شوند. تظاهرات بالینی گوناگون است اما یافته شایع وجود یک ندول همراه با تلانژکتازی است که ممکن است زخمی شود. درمان انتخابی هر دو نوع تومور جراحی میکروگرافیک موس (Mohs)‌ است.
کارسینوم سباسه ۵%-۱% از تومورهای بدخیم پلک را به خود اختصاص می‌دهد. کارسینوم مجزای سباسه بدون درد است و به صورت ندول‌های غیرحساس که از غدد میبومین یا زایس یا غدد سباسه کارونکل منشا می‌گیرند تظاهر می‌کند. این ضایعات ممکن است از شالازیون مزمن تقلید کنند و اغلب در پلک فوقانی و کارونکل یافت می‌شوند، این تومورها از سرطان سلول سنگفرشی و بازال مهاجم‌ترند. درمان آنها برداشت جراحی وسیع است.

▪ بیماری‌های سیستمیک

بیماری‌های سیستمیک نظیر میکسدم، بیماری کلیه، نارسایی احتقانی قلب و نشانگان ورید اجوف فوقانی ممکن است با تورم اطراف اربیت تظاهر کنند. ادم منتشر یا منطقه‌ای و نیز سایر نشانه‌ها و علایم مخصوص هر یک از این بیماری‌ها نیز قاعدتا وجود دارد. «بثورات هلیوتروپ» در اطراف چشم ممکن است اولین نشانه درماتومیوزیت باشد که یک میوپاتی التهابی ایدیوپاتیک است. سایر بیماری‌های سیستمیک همراه با بثورات مجزای پلک عبارتند از
ـ آمیلوییدوز
ـ لوپوس اریتماتوی دیسکویید
ـ نشانگان شوگرن
ـ وگرانولوماتوز وگنر

 

بلفاریت‌ عبارت‌ است‌ از التهاب‌ لبه‌ پلک‌های‌ چشم‌. امکان‌ دارد التهاب‌ در خود پلک‌ها، مژه‌ها، غدد میبومین‌ (غددی‌ که‌ ترشحات‌ آنها پلک‌ را می‌پوشاند و حرکت‌ آن‌ را تسهیل‌ می‌کند) و ملتحمه‌ چشم‌ (روی‌ سفیدی‌ چشم‌) نیز گسترش‌ یابد.

● علایم‌ شایع‌

  • قرمزی‌ و وجود پوسته‌های‌ روغنی‌ روی‌ لبه‌ پلک‌
  • ریختن‌ مژه‌ها
  • وجود زخم‌های‌ کوچک‌ روی‌ پلک‌. اگر لبه‌ پلک‌ زخم‌ شود، روی‌ این‌ زخم‌ها دلمه‌ بسته‌ خواهد شد. اگر این‌ دلمه‌ها برداشته‌ شوند، خونریزی‌ رخ‌ خواهد داد.
  • تحریک‌ و اذیت‌ شدن‌ چشم‌ در صورتی‌ که‌ پوسته‌های‌ لبه‌ پلک‌ به‌ درون‌ چشم‌ بیافتند.
  • احساس‌ اینکه‌ چیزی‌ در چشم‌ وجود دارد. در این‌ حالت‌ چشم‌ دچار خارش‌، سوزش‌، قرمزی‌، تورم‌ پلک‌، حساسیت‌ به‌ نور زیاد، و اشک‌ریزش‌ می‌شود.
  • خارج‌ شدن‌ ترشح‌ از پلک‌ها، که‌ باعث‌ به‌ هم‌ چسبیدن‌ مژه‌ها در هنگام‌ خواب‌ می‌شود.
  • حساسیت‌ به‌ نور

● علل‌

  • عفونت‌ باکتریایی‌، معمولاً استافیلوککی‌، در فولیکول‌های‌ مژه‌ها و غدد میبومین‌
  • واکنش‌ آلرژیک‌ (تنها در مواردی‌ که‌ التهاب‌ زیاد جدی‌ نیست‌).
  • شپش‌ بدن‌ (نادر است‌).

● عوامل‌ افزایش‌دهنده‌ خطر

  • سن‌ بیش‌ از ۶۰ سال‌
  • سابقه‌ درماتیت‌ سبورئیک‌ روی‌ پوست‌ سر و سایر نقاط‌ بدن‌
  • مواجهه‌ با مواد شیمیایی‌ یا سایر مواد تحریک‌زای‌ محیطی‌
  • زندگی‌ در یک‌ خانه‌ پر جمعیت‌ یا در شرایط‌ بد بهداشتی‌
  • تغذیه‌ نامناسب‌
  • سرکوب‌ ایمنی‌ به‌ دلیل‌ بیماری‌ یا دارو
  • دیابت‌ شیرین‌ (مرض‌ قند)
  • آکنه‌ روزاسه‌

● پیشگیری‌

  • دستان‌ خود را مرتب‌ بشویید و با حوله‌ تمیز خشک‌ کنید.
  • از بودن‌ در محیط‌هایی‌ که‌ دارای‌ گرد و غبار یا سایر مواد تحریک‌زا هستند خودداری‌ کنید.
  • از مواد آرایشی‌ که‌ خاصیت‌ آلرژی‌زایی‌ کمی‌ دارند استفاده‌ کنید.
  • سبوره‌ پوست‌ سر را با شامپوهای‌ حاوی‌ دارو کنترل‌ کنید.

● عواقب‌ مورد انتظار

مکان‌ دارد بلفاریت‌، مقاومت‌ سرسختانه‌ای‌ به‌ درمان‌ نشان‌ دهد، اما گاهی‌ در عرض‌ ۱۲-۸ ماه‌ معالجه‌ می‌شود. البته‌ عود آن‌ شایع‌ است‌.

● عوارض‌ احتمالی‌

  • از دست‌ دادن‌ مژه‌ها
  • زخم‌ شدن‌ قرنیه‌ (چشم‌ها را باید پوشاند)
  • تشکیل‌ جوشگاه‌ روی‌ پلک‌
  • گل‌ مژه‌
  • رشد مژه‌ها در جهت‌ غیرطبیعی‌

● درمان‌

  • الف) اصول‌ کلی‌
    • از پارچه‌ یا حوله‌ آب‌ گرم‌ برای‌ کاهش‌ التهاب‌ و تسریع‌ بهبودی‌ استفاده‌ کنید. پارچه‌ یا حوله‌ را حدود ۲۰ دقیقه‌ روی‌ چشم‌ بگذارید، و بعد حداقل‌ یک‌ ساعت‌ به‌ چشم‌ خود استراحت‌ بدهید. به‌ هر تعداد دفعه‌ که‌ لازم‌ است‌ این‌ کار را تکرار کنید.
    • پوسته‌ها را به‌ طور روزانه‌ از روی‌ پلک‌ بردارید.
    • از مصرف‌ مواد آرایشی‌ چشمی‌ تا زمانی‌ که‌ التهاب‌ رفع‌ نشده‌ است‌ خودداری‌ کنید.
    • تا زمانی‌ که‌ بیماری‌ به‌ طور کامل‌ درمان‌ نشده‌ است‌ از استفاده‌ از لنزهای‌ تماسی‌ نرم‌ خودداری‌ کنید.
  • ب) داروها
    • پماد یا قطره‌ آنتی‌بیوتیکی‌، که‌ امکان‌ دارد حاوی‌ داروهای‌ کورتیزونی‌ نیز باشد.
    • در موارد شدید، مثلاً زمانی‌ که‌ آکنه‌ روزاسه‌ نیز وجود دارد، امکان‌ دارد داروی‌ خوراکی‌ نیز تجویز شود.
  • ج) فعالیت‌
    • هیچ‌ محدودیتی‌ برای‌ آن‌ وجود ندارد.
  • د)رژیم‌ غذایی‌
    • هیچ‌ رژیم‌ غذایی‌ خاصی‌ توصیه‌ نمی‌شود.

● در این‌ شرایط‌ به‌ پزشک‌ خود مراجعه‌ نمایید

  • اگر شما یا یکی‌ از اعضای‌ خانواده‌ تان علایم‌ بلفاریت‌ را دارید.
  • اگر در چشم‌ خود درد احساس‌ می‌کنید.
  • اگر بینایی‌ شما تغییر کرده‌ است‌.
  • اگر دچارعلایم‌ جدید و غیرقابل کنترل شده اید‌. داروهای‌ مورد استفاده‌ در درمان‌ ممکن‌ است‌ عوارض‌ جانبی‌ به‌ همراه‌ داشته‌ باشند.

 

 بلفارواسپاسم به معنای پلك زدن غیر ارادی یا بسته شدن غیر ارادی پلك ها است. بلفارواسپاسم یك عارضه پیش رونده عصبی است كه بیشتر در زنان میانسال و سالمند اتفاق می‌افتد. شایعترین شكل بلفارواسپاسم،" بلفارواسپاسم خود به خودی خوش خیم" (Benign Essential Blepharospasm) است كه به صورت بسته شدن مكرر غیر ارادی پلك ها تظاهر می كند. گاهی بلفارواسپاسم با بیماری‌های دیگری مثل سندرم توره (Tourette Syndrome) همراه است.
بلفارواسپاسم در حقیقت نوعی دیستونی است. دیستونی به معنای انقباض غیر ارادی مكرر و طولانی در یك عضله یا گروهی از عضلات می باشد.

● بلفارواسپاسم چگونه شروع می شود؟

بلفارواسپاسم معمولاً به صورت تدریجی ایجاد می شود. در ابتدا ممكن است فرد فقط احساس خشكی چشم یا حساسیت به نور داشته باشد و هیچ انقباض عضلانی غیر ارادی وجود نداشته باشد. پس از مدتی تحریك چشم (مثلاً نور خورشید، باد خنك، سرو صدا، حركات سریع سر یا چشم) و استرس عصبی باعث شروع حملات بلفارواسپاسم می شود. با پیشرفت بیماری شدت و فراوانی حملات بیشتر می شود به طوری كه گاهی بسته شدن پلك ها تا چند ساعت طول می كشد و فرد عملاً برای چند ساعت نابینا می شود. این حالت گاهی آنقدر شدید است كه موجب ناتوانی و شرمندگی فرد از حضور در اجتماع می شود و عملاً فرد را منزوی می كند. در این حالت احتمال بروز افسردگی نیز وجود دارد.

معمولاً فشارهای روحی و استرس- مثلاً حضور در محیط های نا آشنا- باعث شدیدتر شدن بلفارواسپاسم می شود. در حالت خواب معمولاً بلفارواسپاسم متوقف می شود. به علاوه تمركز بر یك فعالیت خاص، معمولاً باعث كمتر شدن حملات بلفارواسپاسم می گردد.

● علت ایجاد بلفارواسپاسم چیست؟

به نظر می رسد كه بلفارواسپاسم ناشی از نوعی از اشكال در عملكرد "عقده‌های قاعده ای مغز" باشد. عقده های قاعده ای بخشی از مغز هستند كه در تنظیم حركات هماهنگ عضلات دخالت دارند. البته هنوز به طور دقیق نمی دانیم كه چه مشكلی باعث بروز بلفارواسپاسم می شود. در بیشتر موارد بلفارواسپاسم به صورت خودبه‌خودی و بدون هیچ علت مشخصی ایجاد می شود. البته در بسیاری از افراد، خشكی چشم عامل محركی باشد كه در افراد حساس باعث شروع بلفارواسپاسم شود. گاهی بلفارواسپاسم یا انواع دیگر دیستونی در افراد یك خانواده بروز می كند، بنابراین شاید زمینه های ارثی و ژنتیكی در بروز آن مؤثر باشند.

● بلفارواسپاسم چگونه تشخیص داده می شود؟

بلفارواسپاسم با توجه به علائم بالینی تشخیص داده می شود. برای تشخیص بلفارواسپاسم نیاز به آزمایش یا عكس برداری خاصی وجود ندارد. انجام اقدامات پاراكلینیك تنها وقتی ضروری است كه بخواهیم احتمال مشكلات همراه (مثلاً وجود تومور) را رد كنیم.

● درمان

▪ درمان های دارویی:

از آنجا كه علت اصلی ایجاد بلفارواسپاسم مشخص نیست، هیچ داروی اختصاصی برای درمان آن وجود ندارد. داروهای ضد تشنج، داروهای آرام بخش و داروهای ضد افسردگی داروهایی هستند كه معمولاً برای كنترل بلفارواسپاسم به كار می روند. پاسخ افراد مختلف به داروهای مختلف متفاوت است و نمی توان از قبل پیش بینی كرد كه كدام دارو برای فرد خاصی مناسب‌تر است. اغلب لازم است فرد، داروهای مختلف را تحت نظر پزشك امتحان كند تا مشخص شود كه كدام دارو برای وی مناسب تر است. به هر حال درمان دارویی در بلفارواسپاسم چندان موثر نیست. در بهترین حالت، استفاده از دارو تنها باعث بهبود نسبی و گذرا می شود. به علاوه بسیاری از بیماران هیچ پاسخ مناسبی به درمان دارویی نمی دهند.

▪ تزریق بوتوكس:

در حال حاضر بهترین روش درمان بلفارواسپاسم تزریق بوتوكس است. بوتوكس نام تجاری پروتئین پیچیده ای است كه از یك باكتری به نام كلوستریدیوم بوتولینوم استخراج می شود. بوتوكس پس از تزریق در محل، جذب پایانه های عصبی می شود كه به عضلات فرمان می دهند. در این پایانه ها بوتوكس مانع آزاد شدن یك واسطه شیمیایی به نام استیل كولین می شود كه مسئول انقباض عضلات است. در نتیجه نوعی فلج موقتی در عضلات ایجاد می شود كه بین ۳ تا ۶ ماه طول می كشد.

وقتی بوتوكس به صورت موضعی به داخل عضلاتی تزریق می شود كه مسوول بسته شدن پلك هستند، این عضلات فلج می شوند و دیگر قادر به انقباض نیستند، در نتیجه علائم بلفارواسپاسم برطرف می شوند. معمولاً اثر تزریق پس از یكی دو هفته ظاهر می شود و ۳ تا ۶ ماه باقی می ماند. پس از این مدت لازم است تزریق بوتوكس مجدداً تكرار شود. البته در معدودی از بیماران پس از یكی دو بار تزریق علائم برطرف می شود، اما این حالت شایع نیست و معمولاً لازم است تزریق بوتوكس هر ۳ تا ۶ ماه یكبار تكرار گردد. تزریق بوتوكس روش بسیار مؤثری در كنترل علائم بلفارواسپاسم است به طوری كه در بیش از ۹۰ تا ۹۵% موارد باعث بهبود قابل توجه فرد می شود. البته تزریق بوتوكس می تواند عوارضی از قبیل افتادگی پلك، تاری دید یا دوبینی ایجاد كند اما كلیه این عوارض گذرا هستند و حداكثر ظرف مدت ۶ ماه برطرف می گردند.

▪ جراحی:

جراحی معمولاً برای مواردی بكار می رود كه یا تزریق بوتوكس هیچ اثر مفیدی نداشته است و یا فرد به انجام تزریقات مكرر علاقه ای ندارد. شایعترین روش جراحی كه برای درمان بلفارواسپاسم به كار می رود برداشتن عضله یا میكتومی (Myectomy) است. در این روش قسمتی از عضلاتی كه مسوول بستن پلك هستند با جراحی برداشته می شوند. این روش در ۷۰ تا ۸۰% موارد باعث بهبود علائم بلفارواسپاسم می شود. اما عوارض عمل جراحی بیشتر از تزریق بوتوكس است، به علاوه عوارض تزریق بوتوكس برگشت پذیر است اما عوارض عمل جراحی اغلب غیر قابل برگشت است.

▪ درمان های حمایتی:

همانطور كه گفته شد استرس و فشار عصبی معمولاً باعث بدتر شدن بلفارواسپاسم می شود. آموزش بیمار و اطرافیان و حمایت موثر افراد خانواده از فرد مبتلا به بلفارواسپاسم می تواند نتایج مفیدی در كنترل علائم داشته باشد.
باید توجه داشت كه حملات شدید بلفارواسپاسم می تواند تا چندین ساعت فرد را عملاً نابینا كند. ایمن سازی محیط زندگی فرد اهمیت زیادی دارد تا در صورت بروز چنین شرایطی خطری برای فرد پیش نیاید.
بلفارواسپاسم می تواند موجب بروز اضطراب، افسردگی و انزوای فرد شود. درمان اضطراب و افسردگی در این شرایط می تواند عملكرد فرد را بهبود بخشد.

استفاده از عینك های آفتابی تیره به دو علت به مبتلایان بلفارواسپاسم كمك می كند. اول آنكه عینك آفتابی با جلوگیری از تابش نور شدید به چشم، مانع از تحریك چشم شده و تا حدی از بروز حمله بلفارواسپاسم جلوگیری می كند. ثانیاً عینك تیره با پنهان كردن چشم، مانع از آن می شود كه سایرین متوجه پلك زدن غیر عادی فرد شوند، در نتیجه حضور در اجتماع را برای فرد آسان تر می كند.
استفاده از قطره های اشك مصنوعی و مرطوب كننده های چشم برای درمان خشكی چشم و درمان التهاب پلك (بلفاریت) با كاهش تحریك سطح چشم ممكن است به كنترل حملات بلفارواسپاسم كمك كند.
با توجه به ماهیت مزمن بیماری و مشكلاتی كه این عارضه در روابط اجتماعی فرد ایجاد می كند، در برخی از كشورها گروه های حمایتی برای مبتلایان به بلفارواسپاسم به وجود آمده است. در كشور ما متأسفانه هنوز چنین تشكیلاتی وجود ندارد.

 

 

کم‌بینائی میلیونها نفر گرفتار را ساخته و اندکی از آنها می‌توانند رشد کنند. چشم‌ پزشکان می‌توانند به نامبردگان کمک کنند. براساس اطلاعات موسسه‌ی نابینایان ایالات متحده در حدود ۱۰ میلیون نفر از نابینائی و کم‌بینائی رنج می‌برند.

گرچه پزشکان نابینائی را درک و تشخیص می‌دهند اما راجع به کم بینائی و نقص دید کمتر خود را درگیر می‌کنند.
در این مقاله راجع به تغییرات تهدید کننده، دموگرافی بیماران کم دید و آگاهی راجع به سلامتی رشد آنان، خدمات کم‌بینائی و موانع برسر راه بیمار و پزشک بحث می‌شود.
اختلال بینائی ناشی از یک سری عوامل است که از شایعترین آنها ARMD (تحلیل سنی ماکولا)، عوارض شبکیه‌ای بیماری قند، آب‌سیاه و آب مروارید را می‌توان نام برد.

۵/۱۶ میلیون نفر از افراد ۴۵ سال در ایالات متحده به نوعی درگیر با اختلال بینائی هستند، به طوری که حتی با استفاده از عینک و عدسی تماسی تا سال ۲۰۱۰، این جمعیت به ۲۰ میلیون نفر بالغ خواهد شد، چرا که افزایش طول عمر افراد سبب می‌شود تا اختلال بینائی که از هر۶ نفر یکنفر را مبتلا می‌سازد (در فرد ۴۵ ساله)، این رقم به یک نفر در هر ۴ نفر در افراد ۷۵ ساله برسد. AMD به تنهائی ۶ میلیون آمریکائی بالاتر از ۶۵ سال را دچار کم بینائی نموده است.

بر طبق تحقیقات بیماران مسن‌تر بیشتر در خطر نابینائی ناشی از AMD هستند تا گلوکوم و بیماری رتینوپاتی دیابتی استحاله‌ی ماکولا بیماری اپیدمیک قرن بیست ‌و یکم است.
متاسفانه هم بیمار و هم پزشک درک روشنی از بیماری نداشته و همچنین راه مقابله با آن هم به ‌همین منوال است.

میزان خدمات بازتوانی در مراکز مختلف، متفاوت است ولی اصل کلی یکی است و براساس نیاز بیمار است.
متخصصان کم‌بینائی دید عملی بیمار را ارزیابی کرده و وسائل کمک کننده مانند بزرگنما و یا تلویزیون مدار بسته را برای کمک به آنها در فعالیتهای روزمره مانند مطالعه، آشپزی و... تجویز می‌کنند (مگنی فایر با بزرگنمائی ۱۲ دیوپتری) متخصصان بازتوانی، تکنیک‌های جدید را به بیماران آموزش می‌دهند تا در کارهای روزمره‌ی خود و اعتماد به نفس آنها موثر باشد.

بیماران می‌آموزند چگونه سفر کنند و چگونه در منزل کار کنند، از کامپیوتر استفاده کنند و در نظافت منزل و هر گونه فعالیت شخصی و اجتماعی که دوست دارند، شرکت کنند. با توجه به اینکه قادر به رانندگی نیستند آموزشهای لازم برای پیاده روی و یا شرکت در اجتماعات به کمک وسائل نقلیه عمومی، داده می‌شود.
در موفقیت بازتوانی همان اندازه که نقش معلم و راهنما موثر است، بستگی به خود بیمار هم دارد. برطبق بررسی بین افسردگی و کاهش دید رابطه وجود دارد، مخصوصاً کاهش فعالیت روزمره بخشی از برنامه‌ی بازتوانی و سلامت فکری بیمار تامین کننده فعالیتهای اجتماعی می‌باشد.
برای بیمار کم‌بین باید روی سر، قلب و چشم‌اش کارکرد و فعالیتها نباید متمرکز روی چشم باشد.
بسیاری از افراد حرفه‌ای که در سرویس کم بینایان کار می‌کنند، روی زندگی بیماران اشراف دارند. وقتی که شما یک بزرگ‌نما به شخص می‌دهید، به طوری که پس از چندین سال بتواند مطالعه کند، این مساله برایش بسیار شگفت‌انگیز است و سبب تحول عظیم در شادابی‌اش می‌شود.

● چالش بیماران:

بیماران مبتلا به کم بینائی می‌توانند از ارائه‌ی ‌خدمات بازتوانی، سود ببرند. یکی از موانع بازتوانی فقدان آگاهی از وجود خدمات بازتوانی است وقتی که بیمار از انجام اقدامات بینائی توسط پزشک مایوس شود و با این جمله روبرو شود «که دیگر کاری برایت نمی‌توانم انجام دهم» برداشت بیمار این است که پس دیگر کاری نمی‌توان کرد و بیمار به آسانی این مساله را قبول می‌کند. بسیاری از بیماران که تجربه‌ی مشکل بینائی ناشی از بیماری چشمی را دارند نمی‌دانند که می‌توانند بگویند «دوران سختی برای خواندن دارم و نیاز به کمک دارم». حتی اگر بیمار راجع به کم‌بینائی مطلع باشد و به مکان درستی ارجاع شود باز هم هیچگونه ضمانتی از نظر دریافت برنامه‌ی صحیح ندارد و طرز تلقی و درک بیمار هم مساله است.

اگر بیمار هیجان ناشی از پریشانی داشته باشد ممکن است واپس زده شده و یا مورد مساعدت قرار نگیرد.
بعضی مراکز کم بینائی مشاوره‌ی روان‌پزشکی برای کمک به بیماران و مواجهه با بیماران کم بین انجام می‌دهند اما مستمر نبوده و به‌علاوه توقعات نابجای بیماران هم ممکن است مانع انجام این خدمات شود و بیمار ممکن است فکرکند که یک بار مراجعه به این مراکز، اختلال بینائی‌اش را رفع خواهد کرد. بیماران ممکن است نتوانند شدت بیماری خود را درک کنند و حاضر به قبول ناتوانی نیستند. اگر شخصی دید خود را از دست داده و برای بهتر دیدن به دستور شما، آموزش نقطه‌ی فیکساسیون خارج از مرکز ببیند، به وی کمک می‌شود، اما بدون بزرگنمائی یا کمک کامپیوتر نمی‌تواند ببیند چرا که برای دیدن از طریق دید باقی مانده‌ی ‌شخص ناچار است که بهتر ببیند.
برخی از سازمانها و یا کارفرماها وسائل کمک کننده‌ای فراهم می‌کنند که البته نادر است. غالب بیماران به بیش از یک وسیله نیاز دارند و چون بیشتر این بیماران عایدی ثابتی دارند و احتمالاً مشکلات دیگری هم دارند، لذا معمولاً قادر به پرداخت هزینه‌ی این تجهیزات نیستند. مراجعه به مراکز عرضه کننده‌ی این خدمات به تنهائی کافی نیست، یا اگر چنانچه در محل زندگی فرد چنین مرکزی وجود نداشته باشد و با توجه به کهولت این افراد و بینائی اندکشان و داشتن همسر مسن و فرزندان مشغول به کار، ناچارند به مکانهائی که خدمات بازتوانی بینائی انجام می‌دهند، سفر کنند.برای این بیماران رانندگی بسیار مشکل و حتی عبور از خیابانها برای رسیدن به ایستگاه اتوبوس بسیار پرخطر است.

● نقش پزشکان:

بیماران به تنهائی مسوول چالشهای گوناگون و موانع دریافت خدمات بازتوانی کم‌بینائی نیستند، پزشکان نقش کلیدی در کمک به آنها دارند. چه خوب است که مساله‌ی کم بینائی بخشی از آموزش رزیدنت‌های چشم‌پزشکی باشد و چشم‌پزشکان باید مساله‌ی درمان کم بینائی را به عنوان آخرین چاره‌ی بیماران به‌کار برند.
بسیاری از مردم از اینکه برای مطالعه با عینک خود مشکل دارند و یا در رستوران و خارج از منزل دید خوبی نداشته و یا به‌طور مستقل نمی‌توانند کاری انجام دهند، از این وضع خودآگاه نیستند. با پرسیدن از بیماران، پزشک می‌تواند بیمار را به محل دیگری ارجاع دهد. غالباً پزشک از بیمار سوال نمی‌کند تا بیمار هم مشکل خود را بیان نماید.
اگر پزشک آنقدر صبر کند تا تمام فرصت‌های بیمار از دست رود، این کار ضررش بیش از استفاده است.
معرفی بیمار کم بین به متخصص مربوطه دلیل از دست دادن بیمار نیست و این یکی از مراقبتهای بیمار است.
بیمار باید برای گزارش پیشرفت بیماری خود به پزشک خود مراجعه و وی را در جریان بگذارد و این ارتباط بین پزشک ارجاع دهنده و مراکز درمان کم بینائی باید ادامه یابد. نتایج عینی با تصدیق تاثیر بازتوانی بینائی و کمکهای جدی پیگیری می‌شود و وقتی که بیماران نتایج را مشاهده کنند دلگرم می‌شوند که سریعتر مراجعه کنند.
تعصب پزشک به اندازه‌ی خود بیمار تاثیرات درمانی دارد. بیمار پس از معرفی به مراکز مربوطه باید از طول مدت درمان آگاه باشد.

بسیاری از مراکز با فرهنگ این افراد آشنا بوده با زبان خودشان و با مشاوران روانشناس که در اختیار دارند به آنها کمک می‌نمایند تا زودتر مراحل درمانی خود را شروع کنند. طرز تلقی این است که افرادی که به این مراکز مراجعه می‌کنند قدرت انجام هیج کاری را ندارند و نباید این فکر برایشان خطور کند که در مرحله‌ی انتهائی زندگی خود به سر می‌برند.

مانع دیگر مربوط به مدیریت و شخصیت پزشک است. بسیاری از همکاران که در این بخش کار می‌کنند، نسبت به کاری که انجام می‌دهند از لحاظ شخصیتی خیلی قیافه‌ی ‌حق به جانب می‌گیرند. کارهای کم بینائی همکاری زیاد و زمان طولانی نیاز دارد باید با بیمار صحبت کرد و نیازها و مشکلات وی را گوش کرد و کلید هر مشاوره در ملاقات و فهمیدن نیازهای بیمار است و لذا نیاز به زمان زیاد و صبر و شکیبائی فراوان دارد. 

● MGD چیست؟

MGD مخفف Meibomian Gland Dysfunction است. این عارضه بیشتر به نام Meibomitis نامیده می شود و اسامی دیگر آن meibomianitis و بیماری لبه پلک lid margin disease است. گاهی دربعضی متون به نام بلفاریت خلفی posterior blepharitis نیز نامیده می شود. این عبارت اشاره به اختلال عملکرد و التهاب غدد میبومین (سباسه) دارد.

● محل قرار گیری غدد مبومین کجاست؟

حدود ۵۰ عدد از این غدد سباسه در لبه پلک فوقانی و ۲۵ عدد در لبه پلک تحتانی قرار دارند. تعداد غدد مبومین در منابع مختلف به میزان متفاوت گزارش شده است. این غدد مسئول ترشح سبوم یعنی مایع چربی هستند که مانع از تبخیر اشک می شود.

به طور کلی لایه های مختلف اشک عبارتند از:
۱) داخلی ترین و نازک ترین لایه که لایه نازکی از موکوس است توسط سلول هائی در ملتحمه تولید و ترشح می شود .

۲) لایه میانی ضخیم ترین لایه است و در واقع مانند محلول بسیار رقیق آب و نمک می باشد. غدد اشکی اصلی که در زیر پلک فوقانی قرار می گیرند و غدد اشکی کمکی این قسمت از اشک را تولید می کنند. عملکرد این لایه باعث می شود که چشم مرطوب نگاه داشته شود و از طرفی باعث جاری شدن گرد و غبار و اجسام خارجی به خارج از چشم می شود. اشکال در ترشح این لایه آبکی چشم شایع ترین علت ایجاد خشکی چشم است و این بیماری اصطلاحا" کراتوکونژکتیویت سیکا نامیده میشود.

۳) سطحی ترین لایه اشک لایه بسیار نازکی از جنس چربی است که به وسیله غدد میبومین ترشح می شود. وظیفه اصلی این لایه این است که مانع از تبخیر لایه های آبکی زیرین خود می شود.

● عملکرد غدد میبومین چیست؟

همان طور که در بالا به آن اشاره شد ترشحات غدد میبومین باعث حفظ و ثبات مایع اشکی و در نتیجه مرطوب نگاه داشتن چشم می شود. با پلک زدن، پلک فوقانی پایین آمده بر روی چربی ها فشار وارد کرده و لایه ای از این چربی ها را به سمت بالا کشیده و باعث پوشیده شدن اشک با این چربی ها شده و مانع تبخیر آن می شود و به این ترتیب سطح چشم مرطوب می ماند.

● در هنگام اختلال عملکرد این غدد چه اتفاقی می افتد؟

اختلال عملکرد این غدد باعث می شود که اشک سریع تر تبخیر شده و در نتیجه علائمی مانند خشکی چشم، سوزش، تحریک، احساس جسم خارجی و قرمزی در پلک و ملتحمه ایجاد شود. در افرادی که از لنز تماسی استفاده می کنند ممکن است ابراز شود که دیگر نمی توانند مانند قبل لنز خود را تحمل کنند.

● علل ایجاد اختلال عملکرد غدد مبومین چیست؟

دلیل عمده اختلال عملکرد این غدد مسدود شدن آنها می باشد. اصلی ترین علتی که باعث انسداد این غدد می شود تغییرات هورمونی است. تغییر در سطح استروژن باعث غلیظ شدن ترشحات می شود. در ضمن تغییر در سطح استروژن باعث افزایش تعداد استافیلوکوک ها میشود که به طور طبیعی جزئی از پوشش میکروبی سطح چشم هستند.
دو اختلال پوستی که می توانند باعث ایجاد بلفاریت خلفی یا همان MGD شوند عبارتند از: روزه آسه Rosacea و درماتیت سبورئیک (شوره سر)

● تشخیص های افتراقی این بیماری کدامند؟

خشکی چشم Dry eye syndrome : بسیاری از بیمارانی که از خشکی چشم رنج می برند اغلب به عنوان بیمارانی تحت درمان قرار می گیرند که مشکل آنها در لایه آبکی چشم است مانند استفاده از قطره اشک مصنوعی در این بیماران و اختلال غدد مبومین معمولا" در مراحل اولیه جز تشخیص های افتراقی قرار نمی گیرند.
بلفاریت قدامی : بلفاریت مزمن می تواند باعث اختلال مزمن غدد مبومین شود که درنهایت باعث خشکی چشم می شود.

● درمان این اختلال چیست؟

اساس درمان بلفاریت ( چه قدامی و چه خلفی) تعهد به یک برنامه دراز مدت بهداشت پلک است.

موارد مربوط به بهداشت پلک:

۱) استفاده از یک کمپرس گرم که باعث نرم شدن پلاک های جامد تشکیل شده در لبه پلک می شود.
۲) لبه پلک باید شسته و تمیز شود تا مواد دَلمه شده از لبه پلک و منافذ غدد میبومین شسته شوند. معمولا" برای این کار از آب استفاده می شود اگر چه بعضی از پزشکان ترجیح می دهند که از چند قطره شامپوی بچه نیز استفاده کنند. توجه باید کرد که در این کارفقط لبه پلک تمیز شود و پوست و ملتحمه مجاور پلک آسیب نبیند. تمیز کردن شدید مجاز نیست و حتی ممکن است باعث صدمه به چشم شود.

● درمان های داروئی:

۱) استفاده از یک آنتی بیوتیک موضعی در لبه پلک بعد از این که شسته و یا کمپرس گرم شد. معمولا" از تتراسایکلین به مدت ۱ تا ۲ ماه استفاده می شود.

۲) در درمان داروئی بلفاریت نه تنها از آنتی بیوتیک های موضعی استفاده می شود بلکه در مواردی از کورتون موضعی و آنتی بیوتیک خوارکی نیز استفاده می شود.

۳) اخیرا" مقالاتی مربوط به موثر بودن استفاده از اسیدهای چرب حاوی امگا- ۳ به صورت قرص برای درمان بلفاریت و خشکی چشم منتشر شده است.

 

Strabismus (چشم چپ) که چشم‌های چلیپائی Crossed eyes هم می‌گویند و به دو صورت است یک اسوتروپیا esotropia که نوع شایع استرابیسم در بچه‌ها است که در آن یک یا هر دو چشم ممکن است به طرف داخل (بینی) و به سوی یکدیگر چرخش کنند و ممکن است منجر به دوبینی (یک تصویر را دو تصویر ببیند) یا تنبلی چشم شود و دیگری اکسوتروپیا (wall-eye) exotropia که در آن یکی یا هر دو چشم ممکن است به طرف خارج چرخش کنند که ممکن است دوبینی یا سایر انواع استرابیسم و اختلالات دید ایجاد شود.
استرابیسم، دریک خط قرار نداشتن چشم‌ها (ناقرینه‌گی misalignment) بیشتر بچه‌هایی را دچار می‌کند که دوربین هستند (Hyperopia= Farsighted) از نوع اسوتروپیا و چون نمی‌توانند روی اشیای نزدیک تطابق کنند به این نارسایی مبتلا می‌شوند. در نوع اکسوتروپیا بیشتر بچه‌هایی دچارمی‌شوند که بر عکس نوع اول نزدیک بین هستند (Myopia= nearsighted) و برای دیدن راه دور باید تطابق کنند و به علاوه مواقعی که خسته یا مریض هستند و یا در حالی که بیدار هستند، خواب و خیال می‌کنند چشم آنها آسیب می‌بیند (reverie=daydream).

در دید طبیعی که چشم‌ها سالم هستند (emmetropia) و با هر دو چشم یک نقطه هدف‌گیری می‌شود، در مرکز بینایی، مغز برای تصویر معینی هر دو چشم را مثل هم در نظر می‌گیرد و یک نوع دستور دید صادر می‌کند ولی در بچه‌یی که استرابیسم دارد ممکن است مغز چشم معیوب را ندیده بگیرد و در درجه اول به چشم سالم توجه کند و در نتیجه تصویری که به دست می‌آید depth perception نیست (یعنی قضاوت از نظر فاصله‌ی اشیاء و روابط بین آنها دقیق نیست) و تصاویر سطحی هستند و عمق ندارند و به علاوه مجرای عصبی که بین مغز و چشم‌ها نامتقارن قرار گرفته‌ نمی‌تواند کارش را به درستی انجام دهد، دید در چشم نامتقارن به طور کامل رشد نمی‌کند و به شدت دچار نقیصه می‌شود که اصطلاح تنبلی چشم(amblyopia) به کار می‌رود که به درمان سریع قبل از ۶ سالگی نیاز دارد تا از دائمی شدن این پدیده جلوگیری شود. گهگاه استرابیسم در بالغان هم پیدا می‌شود ولی ازآنجا که مجرای عصبی بین چشم و مغز دیگر در بالغ رشد کافی کرده است، تنبلی چشم عارض نمی‌شود و در عوض احتمالاً دید دوبل ایجاد می‌شود (دیدن یک تصویر در ۲ مورد مجزا).

● شیوع و علل:

استرابیسم اختلال شایعی است که در ۴% بچه‌های آمریکایی وجود دارد و در پسرها و دخترها به طور مساوی ظاهر می‌شود و ممکن است یک مشکل خانوادگی شود اگر چه در میان بستگان بسیاری از این افراد چنین مشکلی وجود ندارد.
متأسفانه از نظر زیبایی بسیار رنج آور است و این بچه‌ها چه در سنین دبستانی و چه در شرایط دانشگاهی مورد بی‌مهری اطرافیان قرار دارند و مخصوصاً کمتر خانواده‌یی در شرایط ازدواج این معلولیت، را ندیده می‌گیرند. در بچه‌هایی که استرابیسم دارند اختلالات دیگری که نشانه‌ی‌ وجود ضایعه‌یی در مغز است دیده می‌شود از جمله سربرال پالسی (ضایعه‌یی در مغز که در جنین، در زمان تولد و مدت کوتاهی بعد از تولد پیش می‌آید و علائم آن عدم هماهنگی در عضلات و صحبت کردن و همین استرابیسم است)، سندرم Down (مونگولیسم یا تری‌زومی ۲۱ که یک اختلال مادرزادی است و بچه ‌عقب ماندگی‌روانی مختصر یا شدید دارد و دیگر علائم آن همین استرابیسم، کله‌ی پهن و کوچک و دست‌های پهن با انگشت‌های کوچک است) و هیدروسفالی.
استرابیسم خوب شدنی خود به ‌خود (Convergent Strabismus) بیشتر استرابیسم‌ها از نوعی است که یک چشم به طرف داخل چرخیده است.

چشم‌های یک نوزاد ممکن است مستقلاً در بدو تولد چرخش داشته باشند ولی تا ۳، ۴ ماهگی متقارن می‌شوند و تا ۶ ماهگی بچه می‌تواند با هر دو چشم هم برای دید دور تمرکز کند (Focus & align)َ.

● درمان استرابیسم:

باید همیشه در بچه‌ها، حتی وقتی خیلی کوچک هستند، هرچه زودتر درمان کرد که مبادا به صورت یک نارسایی دائمی درآید و خطر از دست رفتن بینایی و عدم تطابق پیش آید (misalignment) برای درست شدن اسوتروپیا (چرخش یک چشم به داخل) ممکن است عینک داده شود، قدرتی که در شیشه‌ی عینک وجود دارد به رفلکس برقرار شده فرصت می‌دهد تا ریلاکس شود و چشم کمتر به داخل چرخش کند. گاهی یک منشور(Prism) در داخل عدسی عینک قرار داده می‌شود تا به اصلاح این نقیصه کمک شود (منشور یک جسم شفاف به صورت چند وجهی است که دسته‌های‌اشعه را منعکس می‌کند). تمرین برای قوی سازی عضلات چشم و آوردن چشم به حالت متقارن پیشنهاد شده است ولی ارزش کمی برای درمان دارد. در بعضی موارد سم بوتولینیوم تیپ A (بوتوکس) در داخل عضله‌ی چشم تزریق می‌شود که به طور موقت عضله‌ را فلج می‌کند و به عضله‌ی مقابل فرصت می‌دهد تا توانش زیادتر شده و چشم را به جای درست خود برگرداند (بوتوکس در طی چند هفته اثرش از بین می‌رود ولی تغییر برای قرینه شدن چشم‌ها ممکن است دائمی شود).
بسیاری از اشخاصی که استرابیسم دارند به ترمیم به صورت جراحی نیاز دارند. جراحی در بچه‌ها زیر بیهوشی عمومی و در اتاق عمل بیمارستان صورت می‌گیرد ولی در بزرگسال‌ها با بیهوشی موضعی و در مراکز درمانی سرپایی امکان پذیراست.
عمل ساده‌یی است که جراح با یک برش به عضلاتی که حرکت کره‌ی‌ چشم را کنترل می‌کنند دسترسی پیدامی‌کند و پوزیشن آنها را تغییر می‌دهد تا چشم به وضع نرمال درآید. بسته به شرایط شخص، یک چشم و یا هر دو چشم دستکاری می‌شود.
بهبودی بعد از عمل سریعاً صورت می‌گیرد و بیشتر افراد در عرض چند روز فعالیت‌های روزمره‌ی خود را از سر می‌گیرند. برای بعضی‌ها بعد از جراحی عینک هم داده می‌شود و در مواردی ۲ تا ۳ مرتبه جراحی ضرورت پیدا می‌کند تا چشم‌ها مستقیم نگهداشته شوند.
درمان استرابیسم از هر جهت از جمله سالم سازی دید و زیبایی و پذیرفته شدن شخص در اجتماع مخصوصاً برای ازدواج و ارجاع پست‌های بزرگ بسیار اثر بخش است و اگر به محض مسلم شدن وجود استرابیسم و در همان دوران کودکی درمان و جراحی صورت گیرد به احتمال زیاد دید کاملاً طبیعی به شخص برگردانده می‌شود.

● Amblyopia تنبلی چشم:

به سازمان‌های بهداشتی درمانی باید خدا قوت بگوئیم که با صرف وقت و هزینه‌ی‌ زیاد در سراسر مملکت اقدام به تشخیص و درمان بچه‌ها قبل از ۶ سالگی کرده است، درمان که خرجی ندارد و فقط چشم‌ سالم را باید به مدت طولانی و گاهی ۲، ۳ سال بسته نگهداشت(Paching) ولی تشخیص گاهی بسیار مشکل و دقیق است که اقدام شده است (خیلی‌ها هنوز هم باور ندارند که چنین کار با ارزشی صورت گرفته باشد!).
دید کم و ضعیف در یک چشم که ناشی از نارسایی در رشد طبیعی در دوران کودکی است را اصطلاحاً چشم تنبل می‌گویند که از غیر طبیعی شدن فونکسیونل و ساختمانی چشم بعد از تولد به وجود می‌آید. مرکز بینایی ‌مغز معمولاً از تولد تا ۵ تا ۶ سالگی رشد می‌کند و اگر تا آن موقع رشد نکند ممکن است پدیده‌ی دیدن برای همیشه نارسا شود. نوزاد می‌تواند ببیند ولی باید بتواند تمرکز کند و تصاویر را هماهنگ کند به قسمی که با هر دو چشم فقط یک تصویر و به صورت ۳ بعدی مشاهده شوند.

اگر دید یک چشم نارسا باچشم سالم متقارن نباشد عصبی که بین آن چشم و مغز ارتباط برقرارمی‌کند، ممکن است به خوبی رشد نکند و مغز تصمیم می‌گیرد که آن چشم آسیب دیده را ندیده بگیرد و فقط با چشم بهتر کار بکند و این روند تنبلی چشم یعنی نارسایی رشد طبیعی دید در چشم صدمه دیده را آشکار می‌کند.
مهم است که بدانیم تنبلی چشم مادرزادی نیست بلکه دردوران کودکی ایجادمی‌شود.
تنبلی چشم ممکن است بر اثر هر نوع بیماری که از تمرکز واضح (clear focusing) جلوگیری کند پیش بیاید. بیشترین علت تنبلی چشم استرابیسم است. سایر علل عبارتند از دور بینی، نزدیک بینی، و آستیگماتیسم که بیشتر در یک چشم شدیدتر است تاچشم دیگر. در موارد نادری پیر چشمی بر اثر آب مروارید (کاتاراکت، تاری عدسی چشم) پیش می‌آید.

● تشخیص:

به استثنای مواردی که استرابیسم به طور واضح دیده می‌شود، تشخیص تنبلی چشم ممکن است مشکل باشد. یکی از چشم‌های بچه را می‌بندیم و از او می‌خواهیم که فقط با یک چشم اشیایی را که جلوی چشم او حرکت می‌دهیم تعقیب کند.
اگر چشم سالم بسته باشد، بچه سعی می‌کند که پوشش (Patch) را از چشم سالم بردارد و اگر مانع بشویم بی‌تابی کرده گریه می‌کند زیرا با چشم تنبل نمی‌تواند خوب ببیند. بعد از این تست اصلی و اساسی معاینات بیشتری باید صورت گیرد تا معلوم شود چه اختلافاتی بین دید دو چشم وجود دارد.
تنبلی چشم بعد از ۹ سالگی معمولاً بهبودی پیدا نمی‌کند و در این صورت ضایعات برگشت ناپذیر دید در چشم ‌بیمار را خواهیم داشت و این قربانی‌ها که در یک چشم خود ضعف دیدن دقیق و تشخیص ابعاد اشیاء را دارند(Poor depth perception) اگر به هر دلیلی چشم سالم آنها آسیب ببیند برای همیشه از نعمت بینایی محروم می‌شوند.

● درمان تنبلی چشم:

درمان معمولاً بسیار امیدوار کننده است اگر قبل از ۶ سالگی شروع شود، بستن چشم سالم(Patching) به مدت طولانی به قسمتی که بچه‌ فقط با چشم تنبل زندگی کند.
در ضمن اصلاح بیماری‌های انکساری مخصوصاً آستیگماتیسم و درمان استرابیسم مخصوصاً باجراحی از اصول مهم درمان تنبلی چشم است. هشدار به پدر مادرها که مبادا تسلیم گریه و زاری‌های بچه بشوید. چشم ‌سالم بچه باید شاید چندین سال بسته بماند. بچه را با عقل‌تان دوست بدارید